• Gare aux opioïdes. La voie vers une dépendance obtenue sur ordonnance?

    Obtenus pour la plupart sur prescription médicale, la consommation de ces puissants analgésiques appelés “opioïdes”, dérivés de la morphine, aurait augmenté de 32% en 7 ans en Belgique. Selon les chiffres de la Mutualité chrétienne, le nombre d’usagers d’opioïdes est ainsi passé de 304.384 en 2010 à 402.236 en 2017. Information préoccupante, relayée par l’Echo. En cause? L’augmentation liée au fait de patients non-cancéreux : les opioïdes visant, pour l’essentiel, à réguler et apaiser les douleurs fortes des patients atteints d’un cancer.

    Le constat est alarmant: les risques liés au détournement de ces substances seraient ni plus ni moins identiques aux risques liés à la consommation d’opium. Il est donc urgent de réagir : en termes de santé publique, la situation est plus que préoccupante.

    La hausse des usagers laisse entrevoir que ceux-ci ne sont pas touchés par le cancer ou une maladie invalidante similaire qui nécessiterait un recours à ces analgésiques puissants.

    L’étude montre aussi que cette hausse se situerait plus du côté des médecins généralistes que spécialistes, moins portés à prescrire. Situation très inquiétante quand on sait que la prise d’un opioïde génère toujours une assuétude forte et est accompagnée d’effets secondaires lourds, liés à la nature même de la substance.

    On connaît notamment les effets liés à la somnolence dont l’incidence sur les accidents domestiques, publics et professionnels sont avérés, comme on connaît les effets en matière de confusion et de changements comportementaux.

    A quoi, pour être précis, je dois aussi ajouter les interactions négatives avec d’autres substances médicamenteuses, sachant que les opioïdes sont à l’échelon le plus élevé dans la prise en charge de la douleur.

    Notre Gouvernement a-t-il bien pris la mesure de cet enjeu? Comment prévenir concrètement ces dérives? Pour le savoir, j’ai interpellé ce vendredi la Secrétaire d’Etat Jodogne en Commission Santé du Parlement bruxellois.

     

    Mes questions étaient les suivantes:

    • Avez-vous été saisie, dans le cadre de vos compétences, de cette question socio-médicale et selon quels canaux d’interpellation ?
    • Avez-vous des statistiques émanant des institutions médicales et notamment des services d’urgences et d’admissions aux urgences ?
    • Avez-vous des statistiques relatives aux décès liés à une consommation excessive des opioïdes ?
    • Avez-vous des informations précises sur des usages déviés de ces substances opioïdes en faveur de personnes les utilisant comme des produits de substitution ou des produits consubstantiels, dans des situations d’assuétude liées à la prise de produits stupéfiants ?
    • Nous savons les opiacés agissent de la même façon que les drogues synthétiques mais aussi qu’ils peuvent procurer un effet euphorique, en raison de leurs effets sur certains récepteurs situés notamment dans la moelle épinière et le cerveau, ce qui permet de bloquer les messages de douleur. Avez-vous des informations sur les prises de substances opioïdes se prenant sous forme de sirops, de timbres transdermiques et d’injections, notamment chez les plus jeunes ?
    • De même, possédez-vous des chiffres pour ce qui concerne les phénomènes d’intoxication ?
    • Des campagnes d’information et bien sûr de prévention en faveur d’un usage rationnel des opioïdes sont-elles prévues ?
    • Comment pensez-vous pouvoir conscientiser les praticiens du secteur médical mais également toutes les Associations qui travaillent dans ce secteur de l’aide et de la prévention ?
    • Enfin, comptez-vous participer aux efforts mis en place par l’Inami, notamment via la « Réunion de consensus » qu’elle organise en ce mois de décembre ?

    Voici la réponse de Madame Jodogne:

    “Les données fournies par la Mutualité chrétienne mettent effectivement en évidence une augmentation de la consommation de ces médicaments et constituent un véritable signal d’alarme. Elles soulèvent cependant bon nombre de questions sans pouvoir y répondre. Des données complémentaires seraient utiles mais force est de constater que ces données manquent à l’heure actuelle. Ce qui rend difficile la formulation d’une stratégie adaptée face à cette problématique. Je n’ai pas été saisie de cette question jusqu’à présent ni au sein de cette assemblée ni dans le terrain, ni dans le cadre de la conférence interministérielle santé publique. Je connaissais cependant la situation d’épidémie en Amérique du nord qui a été beaucoup médiatisée au cours de ces dernières années. Nous n’en sommes fort heureusement pas à ce niveau en Belgique mais il est sans doute grand temps de se pencher sérieusement sur ce phénomène.

    Avant la Mutualité chrétienne, l’Inami avait fait un constat d’une action considérable de cinq opioïdes qui représentaient ensemble 80% des opioïdes consommés. L’Inami a comparé les données des années 2006 à 2016 et a constaté une forte augmentation sur la base de trois indicateurs : le nombre de conditionnements délivrés en pharmacie sur une année, le nombre de doses journalières délivrées et du poids annuel de la consommation d’opioides pour l’assurance soins de santé. L’Inami, outre cette augmentation, relève également l’existence d’une consommation élevée et chronique chez les personnes de moins de 50 ans qui représentent 20% des grands consommateurs alors qu’il s’agit en principe d’un traitement destiné aux personnes plus âgées, davantage concernées par les problèmes de douleur chronique. Enfin, l’Inami attirait l’attention sur le phénomène du shopping médical qui consiste pour un usager à se faire prescrire le même médicament par plusieurs médecins ou à se fournir chez plusieurs pharmaciens différents tout cela à l’insu desdits médecins et pharmaciens.

    Ces constats ont amené l’Inami à organiser une conférence de consensus en décembre dernier. Les conférences de consensus visent à élaborer les directives médicales et professionnelles qui ont pour but de définir une position consensuelle dans une controverse relative à une procédure médicale. L’objectif final étant d’améliorer la qualité des soins de santé. En suivant une méthodologie précise, un jury pluridisciplinaire est invité à rédiger les conclusions, pratiques et directes à l’égard des implications cliniques, en réponse à certaines questions prédéfinies. Ne sont pas associées les entités fédérées en tant que telles. La conférence de consensus organisée par l’Inami le 6 décembre 2018 avait pour thème l’usage rationnel des opioïdes pour les douleurs chroniques. Le programme a abordé différents aspects de la problématique : les offres sur les remboursements des opioïdes, leur efficacité, leurs effets secondaires et contre-indications, les populations de patients spécifiques, le suivi, la rotation et la dé-prescription des opioïdes, la prévention et le traitement des abus. Je ne dispose pour le moment que des résumés de la revue de littérature et des interventions des experts. J’attends les conclusions du Jury avec impatience.

    En ce qui concerne les questions relatives aux données épidémiologiques, il s’avère que les indicateurs disponibles actuellement sont peu adéquats pour mesurer son ampleur. Les médicaments opioïdes hors traitement de substitution sont rarement cités comme substances problématiques dans les traitements et demandes de traitement, le registre de la mortalité ne permet pas d’isoler des cas de décès spécifiquement liés aux médicaments opioïdes car ils sont regroupés avec l’ensemble des opiacés. Le nombre de décès liés à ce type de substance est stable mais ont sait que ce registre ne reflète pas les cas en raison d’une sous-déclaration de ceux-ci. Par ailleurs il n’existe pas de monitoring des intoxications permettant de suivre l’évolution de prise en charge pour overdose aux opioïdes. Une proposition de loi a été déposée en 2018 pour instaurer un tel monitoring via le système d’alerte précoce. Etant donné toutes ces limites, il est difficile d’avoir une vision fine de la consommation d’opioides et notamment de distinguer ce qui dans l’augmentation des prescriptions et de la consommation relève de besoins réels dus à l’augmentation de maladies chroniques et ce qui relève de surprescriptions et de mésusages.

    Mon cabinet a pu interroger des médecins spécialistes et généralistes à ce sujet qui rapportent les éléments suivants :

    Les prescriptions sont surtout le fait de médecins généralistes mais elles concernent aussi les spécialistes. Elles trouvent souvent leur origine après des hospitalisations en post-opératoire et sont renouvelées par le médecin traitant. Les demandes de traitement liées à une utilisation prolongée de ces médicaments sont pour le moment marginales. L’usage récréatif n’est pas évoqué, ce qui n’exclut pas qu’ils n’existent pas. Les causes de ces prescriptions inadéquates sont multiples. Manque de temps et de connaissance des médecins, surtout du côté des généralistes, manque de continuité des soins et de communication entre spécialistes hospitaliers et médecins traitants, manque d’accès au centre de la douleur, pression des firmes pharmaceutiques, manque de spécialistes en douleur chronique, manque de moyens alloués à la prise en charge des patients souffrant de douleurs chroniques. Au-delà du système de soin, il y a un contexte sociétal global qui valorise la performance et qui exerce une pression sur les individus pour tenir le coup, dans leur vie professionnelle, sociale et être à nouveau « opérationnels » le plus rapidement possible. Cela peut sans doute expliquer en partie d’autres prescriptions inadaptées tels que les somnifères ou les antidépresseurs.

    Concernant les questions de sensibilisation à entreprendre : a priori les questions de prescriptions médicamenteuses relèvent du Fédéral. L’Inami travaille sur cette question. Au niveau du SPF Santé publique, il y a une prise de conscience quant à ce problème croissant et une réflexion est menée à ce sujet, notamment en collaboration avec l’Agence fédérale du médicament et des produits de santé (AFMPS). BelPEP qui est une plateforme pluridisciplinaire ayant pour objectif de favoriser l’usage adéquat des médicaments psychoactifs, serait un lieu adéquat pour envisager un plan d’actions mais elle n’a pas abordé les opioïdes en tant que tel pour le moment.

    Par ailleurs, la question d’une sensibilisation des usagers et des patients eux-mêmes voire du grand public se pose. L’information au sujet des médicaments et de leur usage relève là aussi a priori du Fédéral. Une campagne est lancée par l’AFMPS intitulée « Un médicament n’est pas un bonbon » vise à sensibiliser les professionnels et les usagers à la bonne utilisation des médicaments de manière générale et aux dangers d’une consommation inappropriée ou exagérée de ceux-ci. Un des volets concerne l’utilisation des antidouleurs.

    Je n’écarte cependant pas la possibilité d’une action plus ciblée sur les opioïdes qui pourrait compléter, accompagner et renforcer les actions qui seront menées auprès des prescripteurs. Cela doit être réfléchi en concertation avec toutes les autorités compétentes. C’est pourquoi j’ai demandé que la question puisse être abordée lors de la prochaine réunion de la cellule politique générale en matière de drogues qui aura lieu ce 19 février. J’associerai également à la réflexion le secteur spécialisé soutenu par la Cocof avec lequel j’ai déjà pu avoir un échange à ce sujet.

    Dans ma réplique, j’ai insisté sur l’importance de mesurer l’état des lieux et de progression de ces phénomènes d’utilisation excessive d’opioides, d’opiacés ou même de drogue de manière générale, souvent importée d’Amérique du Nord. Je crois donc important de rester attentif.

    Je remarque que certains le sont, certains autres peut-être un peu moins, ce qui a pour conséquence de négliger l’analyse des données épidémiologiques, pourtant indispensable, afin de bien maîtriser ces phénomènes et pouvoir agir de manière conséquente par la suite. J’entends enfin que des actions de prévention existent déjà en partie et je suis satisfait d’apprendre que ce point sera bien mis à l’ordre du jour de la Cellule « politique générale drogues ». Des actions concertées doivent rapidement être mises en place, évidemment avec le concours de la Cocof.